非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心臟病之間的相互作用

肝病學(Hepatology) 2019 年 4 月

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是慢性肝病的最常見形式，存在兩種主要的組織學亞型：非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)。

1、 NASH 在臨床上具有更高纖維化進展和死亡率風險的侵略性疾病，NAFLD 患者死亡的主因是心血管疾病 (CVD)；

2、 NASH 的診斷和肝纖維化的嚴重程度有關；

3、 NAFLD 與糖尿病、肥胖、高血壓和血脂異常等心臟代謝危險因素密切相關，肝臟與冠心病之間的密切關係可能源於肝臟是葡萄糖和脂質代謝中的核心器官，NAFLD 的發展使得肝臟中富含甘油三酯的極低密度脂蛋白 (VLDL) 顆粒的產生和分泌增加，促使罹患CVC的風險增加。

4 在循環中，VLDL 顆粒被緩慢代謝，並經歷一個交換過程，從肝臟中去除膽固醇酯，顆粒核心以三酸甘油代替，形成小且緻密的低密度脂蛋白顆粒（圖 1），會高度促使血管動脈粥樣硬化。

5、 在 NAFLD 患者中，肝臟產生促炎因子以及血管活性分子和血栓形成分子進一步導致 CVD。這生物學機制導致內皮功能受損、冠狀動脈斑塊的形成、冠狀動脈血流儲備減少以及冠狀動脈側支形成不良以及對冠狀動脈缺血的適應不良反應。在臨床上，這些機制最終導致具有臨床意義的心血管問題。血脂異常與 NASH 之間的這種密切關係，在 PIVENS 試驗的事後分析中得到證明強調解決NASH 會改善血脂異常。  最後，在 NAFLD 患者中，使用它汀類藥物治療血脂異常，使得心血管事件風險的顯著降低有關。

Pais 博士及其同事在本期肝病學雜誌上的研究以已發表的文獻為基礎，進一步探討了早期動脈粥樣硬化與脂肪變性之間的關係。該研究的主要局限性在於缺乏對組織學參數（即脂肪變性）的可靠評估、纖維化、NASH 的診斷和心血管結果；然而，確實提供了對系統性動脈粥樣硬化和 NAFLD 的深入了解。作者使用脂肪肝指數 (FLI) 作為肝脂肪變性的替代指標，斷言脂肪變性與頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化有關，這是通過頸動脈和多探測器計算機斷層掃描測量出來的結果。儘管頸動脈斑塊、冠狀動脈鈣化和肝脂肪變性之間的關聯並不新鮮，報導的多部位動脈粥樣硬化之間的聯繫是新穎但直觀的。一個有趣的發現是，根據 Framingham 風險評分≥10%，量化了肝脂肪變性對冠心病事件中高風險患者的貢獻。儘管本研究的結果很有趣，但需要在其局限性的背景下對其進行解釋。首先，FLI 與肝脂肪變性的嚴重程度無關，因此，報導的肝脂肪變性程度與動脈粥樣硬化之間的關聯是微妙的。由於該研究的橫斷面性質，尚不清楚各個部位的動脈粥樣硬化疾病如何預測未來發生冠心病相關事件的可能性。當前研究的臨床意義尚不清楚，因為報告的發現與臨床顯著結果無關。最後，通過 Framingham 風險計算添加肝脂肪變性以識別中高風險患者的效果相對適中。

Pais 等人的研究。提供了對 NAFLD 和早期動脈粥樣硬化的寶貴見解，並強調了該領域的主要局限性。目前尚不清楚 NAFLD 與動脈粥樣硬化之間的關係是否是由於共同的危險因素（例如脂肪病、胰島素抵抗和血脂異常）引起的，或者它是否代表一種附帶現象。此外，臨床風險分層 NAFLD 患者心血管風險的理想工具尚不清楚，因為所有現有的 CVD 風險評估工具均未將 NAFLD 視為潛在風險因素。儘管該研究指出，將 NAFLD 添加到傳統的 CVD 風險參數中可以改善風險評估，但有必要對經組織學證實具有先驗定義的臨床結果的 NAFLD 患者進行精心設計的前瞻性研究，以將已發表的研究結果轉化為臨床實踐。總之，多項研究報告了 NAFLD 與動脈粥樣硬化之間的密切關聯；然而，對 NAFLD 患者進行風險分層和降低 CVD 發病率和死亡率的最佳方法仍然未知。